Andai...

andai dakwah adalah sebuah aktivitas semata, dan forum itu hanyalah sebuah event organizer belaka, tak perlulah kau isi ruhiyahmu dengan ilmu sebagai bekal langkahmu. Tak perlu juga kau lakukan ibadah serta amalan untuk perbaikan dirimu, bahkan tak perlu kau sibukkan dirimu dengan akhlakul karimah karena dirimu takkan menjadi cermin bagi saudaramu yang lain.. andaikan saja...

SDC-290511

Read More

Profil Pemakaian Obat dan Alat Kesehatan pada Tindakan Penggantian Katup Mitral di Depo OK Dewasa RSJPD Harapan Kita Tahun 2011

Abstrak

Poltekkes Kemenkes Jakarta II Jurusan Farmasi

Karya Tulis Ilmiah 2012

Selvi Dwi Cahyaningsih (NIM : P2.31.39.0.09.049)

Profil Pemakaian Obat dan Alat Kesehatan pada Tindakan Penggantian Katup Mitral di Depo OK Dewasa RSJPD Harapan Kita Tahun 2011

x, VI BAB, 41 halaman, 2012, 15 gambar, 18 tabel, 17 lampiran.

Salah satu penyakit kardiovaskular adalah kelainan katup jantung, dengan kelainan katup mitral yang sering terjadi. Depo Farmasi OK Dewasa Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah (RSJPD) Harapan Kita menyuplai kebutuhan obat dan alat kesehatan untuk tindakan bedah jantung dan pembuluh darah, termasuk tindakan penggantian katup mitral. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil pemakaian obat dan alat kesehatan pada pasien penggantian katup mitral di Depo OK Dewasa RSJPD Harapan Kita tahun 2011. Hasil penelitian menunjukkan bahwa obat dan alat kesehatan pada paket anestesi yang memiliki nilai efisiensi paling tinggi adalah NaCl 500 yaitu sebesar 96,12% dan Hemocron, ECG Adult, serta Latex yaitu sebesar 100,00%. Obat dan alat kesehatan pada paket perfusi yang memiliki nilai efisiensi paling tinggi adalah Manitol 20% 250 ml yaitu sebesar 96,12% dan Latex yaitu sebesar 100,00%, Kallife Adult sebesar 99,22%, serta Syringe 50 cc sebesar 97,67%. Obat dan alat kesehatan pada paket scrub yang memiliki nilai efisiensi paling tinggi adalah WFI 25 sebesar 94,96% dan Latex serta Polyhesive ½ yaitu sebesar 100,00% juga Hand Switching Pencil sebesar 99,22%. Obat diluar paket anestesi yang paling sering diminta kembali adalah Inovad sebanyak 103 ampul, diluar paket perfusi adalah Asering sebanyak 66 botol, dan diluar paket scrub adalah NaCl 500 sebanyak 127 botol. Alat kesehatan diluar paket anestesi yang paling sering diminta kembali oleh perawat adalah ECG Adult sebanyak 28 buah, diluar paket perfusi adalah DHF 0,6 sebanyak 79 buah, dan diluar paket scrub adalah Gabbay ½ sebanyak 69 buah. Jenis katup yang paling banyak dipakai pada tindakan penggantian katup mitral adalah katup mekanik dengan merk St Jude.

Kata kunci : Efisiensi, obat dan alat kesehatan, penggantian katup mitral, RSJPD Harapan Kita

Daftar acuan : 34 (1994-2012)

Read More

Istana Bogor

liburan singkat kemarin kami sekeluarga jalan-jalan ke Bogor sambil menengok tanah ayah yang ada di bogor. kami mampir ke Istana bogor untuk berwisata. tidak perlu repot, cukup naik commuter line saja. harga tiket 9000 rupiah cukup nyaman dari stasiun kalibata sampai stasiun bogor.

berikut foto-foto nya...

seperti itulah..

Read More

how are you?

"dan sebutlah nama Tuhan mu sebanyakbanyaknya dan bertasbihlah di waktu petang dan pagi" QS. Ali Imran:41 ayat 109. sederhana, namun menusuk.

Terutama untuk ukhti yang dihatiny masih tertanam bibit bibit rasa, yang siap tumbuh segera setelah tersiram butir butir embun. Menyesakkan. Meski jelas terlihat bahwa si dia tidak hanya mengirimkan surel itu kepadanya. Cc nya berjumlah 3 orang. Namun mengapa hatinya tetap melayang? Melayang meski sejenak. Tapi intinya toh tetap melayang.

Sederhana. Meski hanya secuil perhatian yang diberikan. Sebenarnya, tak dapat dipastikan apa tujuan pasti surel itu dikirim kepadanya. Apa maksud hati dari si dia. Sekadar bertanya kabar kah, atau??

Sederhana. Terbawa arus yang lumayan deras si ukhti. Pikirannya cukup tersita.

“Antum mestinya lebih paham, hal-hal apa yang baik dilakukan, apa yang tidak. jangan bersikap seperti ini. Berhenti melakukan hal-hal kecil yang ambigu. Berhenti. antum paham kan?..”

Sebuah kontradiksi. Membalas sewajarnya atau hanya mendiamkan email tersebut...

SDC-300411

ada satu catatan dari catatan ini yaitu kini si ukhti sudah tersadar bahwa antum nya sudah berubah.. jauuh berubah.. catatan ini dibuat 30 april 2011, meski surel tersebut sampai kini masih ada, dipastikan sudah tidak ada tempat untuk si antum di hati ukhti.. yeah!!

Read More

SDC-100311

'mengeja kembali makna cinta'

setiap manusia memiliki cinta dalam dirinya. Manusia terjahat pun, ikhwah sekalipun.

Cinta itu fitrah. Itu yang sudah sangat sering menjadi pembenaran. Pledooi mereka yang terjebak cinta yang tak semestinya.

Cinta memang fitrah, tapi bagaimana mengelola ketika merasakannya adalah tak selalu menjadi fitrah.

Cinta itu serupa dengan amarah. Tapi tak sama.

Cinta dan amarah sama-sama perlu tempat penyaluran. Tapi bagaimana dangan bijak menyalurkannya adalah sebuah keputusan.

Fitrahnya cinta dan fitrahnya manusia sebagai makhluk sosial, bersinergi, menghasilkan sisi negatif cinta. Sudah banyak produknya. Cinta lokasi (bukan cuma di lokasi syuting, ladang amanah pun pernah mencatatkan record nya), cinta syar'i (??), Ttm (basi bgt), bahkan Tts(teman tapi saudara. Bukan saudara sekandung sih, tapi tetep adik-kakak an gitu deh..).

Hidup sendiri sebagai makhluk sosial memang nggak mungkin. Tapi bukan berarti harus lawan jenis kan yang selalu ada sebagai temen deket, tempat curhat, temen pulang bareng, belajar bareng? Masih banyak kok temen-temen cewek yang pastinya jauh lebih care dan perhatian sama kamu. So, apa yang kamu cari? sebuah pembenaran lagi-lagi.

Satu hal yang selalu di nomor sekiankan oleh temen-temen yang sedang feel of love or falling in love, adalah cinta kepada yang Maha Pencipta. Allah Azza wa Jalla.

Padahal Allah ga capek-capeknya untuk kasih cinta&sayangnya untuk kita. Emang beda bentuk dari cinta nya Allah ke kamu sama dari cinta nya ‘aa ke kamu.

The simple one is, Allah kasih kamu kedua mata sempurna nan indah, apa bisa digantikan dengan kasih sayangnya’ aa kamu, yang nganter jemput kamu kemanapun kamu pergi, tapi dengan, (maaf) mata yang tidak dapat melihat? Jelas beda kan say, cintanya Allah ga akan pernah bisa tergantikan oleh apapun. Makanya, kamu ga harus nangis terisak-isak, tersedu-sedu, bahkan gantung diri (na'udzubillah),cuma karna diputusin cinta sama ‘aa.

Ukhti cantiik, banyak cara pnyaluran cinta yang mudah dan diridhoi Allah koq. Coba bagi cintamu untuk teman-temanmu, sahabatmu. Hidupkan kembali ukhuwah islamiyah...

Yuk, kita coba...

SDC-100311

catatan ini kubuat nyaris satu tahun lalu, andai saat ini aku bisa berteriak lantang mengatakan hal yang sama..

Read More

SDC-020611

Ya Rabbi, berat rasanya kubuka kembali lembaran demi lembaran buku itu. Kata demi kata kubaca, aku seperti terseret kenangan, berada ditempat yang sama dua tahun lalu. Jika orang mengatakan itu cinta, dan cinta itu fitrah, mengapa harus hadir saat tak diundang? Harus jatuh kepada orang yang tak tepat? Harus menyakiti dan membuat noda di hati? Mengapa ahammiah ma'rifatullah menjadi sirna? Muraqabatullah dan mardhotillah, terlupakan. Dan setan pun menjadikan indah fatamorgana yang terkenang. Lalu, dimana letak fitrahnya?

“Fitrahnya, ada dalam dirimu. Seberapa yakin dirimu akan perintah Tuhanmu, Allah azza wa jalla. Melaksanakan perintahNYA, dan menjauhi laranganNya. dan memercayai takdirNya. Jika nanti akan kau temukan sesuatu yang halal, mengapa harus sibuk kau cari yang haram? seakan akan kau tak percaya akan takdir. Dan jika pun benar ia itu adalah takdirmu, mengapa harus kau mulai dengan sesuatu yang tidak Allah sukai. Dan kau menodai cinta.”

Aku bersyukur kpd Allah yang menjagaku saat itu, hingga saat ini. Meskipun aku tak tahu apakah hati ini terlanjur ternodai atau tidak.

“Allah Swt Maha Pemaaf. Tak usah kau sibukkan dirimu dengan kenangan masa lalu. Jika pun terkenang, tersenyumlah, berterimakasihlah. Karenanya, kau belajar. Tak mungkin kau ulangi kesalahan yang sama, bukan? Masih banyak hal yang harus kau lakukan. Masih banyak kewajiban yang mesti kau tunaikan. Tapi tidak banyak waktu yang kau miliki untuk mengumpulkan amal sholeh yang akan menjadi pemberatmu di yaumil mizan. Surga Allah terlalu mahal untuk kau masuki.

Bismillah. Bergeraklah. Jadikan dirimu bermanfaat bagi oranglain. Jadikan cinta kepada Allah adalah yang tertinggi. setelah itu, biarkan Allah selalu menjagamu, dan melindungimu ditengah teriknya fatamorgana dunia.. “

SDC-020611

catatan ini kubuat 2 juni 2011

Read More

Petunjuk Allah swt

Aku sungguh-sungguh bersyukur kepada Allah swt karena telah menyadarkankanku akan ekspektasi berlebih padanya. Allah memberikan petunjuk kepadaku bahwa dia bukanlah orang yang pantas aku tunggu dan aku harapkan. Dia melakukan hal sama seperti mereka diluaran sana. Aku kecewa. tapi kekecewaan ini membuatku bangkit dan kembali sadar bahwa :

kini kusiap kembali ke awal hidupku. menyibukkan diriku dengan hal-hal yang lebih bermanfaat. dakwah,liqo, bekerja,belajar.. menjadikan diriku pribadi terbaik agar aku pantas menjadi pendamping pangeranku yang telah tertulis di Lauhul Mahfuz.

tiada lagi galau karena memikirkan pasangan...

Ya Allah, bantu aku menata hatiku kembali, dan menyiapkannya untuk pangeranku yang halal di mata Mu, kelak... Aamiin ^^

Read More

PRAKTIKUM FRAKSINASI

TUJUAN PRAKTIKUM:

Memisahkan golongan-golongan senyawa pada tumbuhan hingga diperoleh zat murni menggunakan metode fraksinasi corong pisah dan kromatografi kolom

TINJAUAN PUSTAKA

Fraksinasi

Fraksinasi merupakan suatu prosedur yang digunakan untuk memisahkan golongan utama kandungan yang satu dari kandungan golongan utama yang lainnya. Fraksinasi merupakan prosedur pemisahan komponen-komponen berdasarkan perbedaan kepolaran tergantung dari jenis senyawa yang terkandung dalam tumbuhan.

Dalam metode fraksinasi pengetahuan mengenai sifat senyawa yang terdapat dalam ekstrak akan sangat mempengaruhi proses fraksinasi. Oleh karena itu, jika digunakan air sebagai pengekstraksi maka senyawa yang terekstraksi akan bersifat polar, termasuk senyawa yang bermuatan listrik. Jika digunakan pelarut non polar misalnya heksan, maka senyawa yang terekstraksi bersifat non polar dalam ekstrak. Pada prakteknya dalam melakukan fraksinasi digunakan dua metode yaitu dengan menggunakan corong pisah dan kromatografi kolom.

Corong pisah adalah peralatan laboratorium yang digunakan dalam ekstraksi cair-cair untuk memisahkan komponen-komponen dalam suatu campuran antara dua fase pelarut dengan densitas yang berbeda yang tak tercampur.

Umunya salah satu fase berupa larutan air dan yang lainnya berupa organiklipofilik seperti eter, MTBE, diklorometana, kloroforom, ataupun etilasetat. Kebanyakan pelarut organik berada di atas fase air kecuali pelarut yang memiliki atom dari unsur halogen. Pemisahan ini didasarkan pada tiap bobot dari fraksi, fraksi yang lebih berat akan berada pada bagian dasar sementara fraksi yang lebih ringan akan berada di atas. Tujuannya untuk memisahkan golongan utama kandungan yang satu dari kandungan yang lain. Senyawa yang bersifat polar akan masuk ke pelarut polar dan senyawa non polar akan masuk ke pelarut non polar.

Corong pemisah berbentuk kerucut yang ditutupi setengah bola, mempunyai penyumbat di atasnya dan di bawahnya. Corong pemisah yang digunakan dalam laboratorium terbuat dari kaca borosilikat dan kerannya terbuat dari kaca ataupun teflon. Ukuran corong pemisah bervariasi antara 50 ml sampai 3 L. Dalam skala industri, corong pemisah bisa berukuran sangat besar dan dipasang sentrifuge.

Untuk memakai corong ini, campuran dan dua fase pelarut dimasukkan kedalam corong dari atas dengan corong keran ditutup. Corong ini kemudian ditutup dan digoyang dengan kuat untuk membuat dua fase larutan tercampur. Corong ini kemudian dibalik dan keran dibuka untuk melepaskan tekanan uap yang berlebihan. Corong ini kemudian didiamkan agar pemisahan antara dua fase berlangsung. Penyumbat dan keran corong kemudian dibuka dan dua fase larutan ini dipisahkan dengan mengontrol keran corong.

Kromatografi Kolom

Terjadinya proses pemisahan dapat dengan cara :

1. Adsorpsi - Adsorpsi komponen atau senyawa diantara permukaan padatan dengan cairan (solid liquid interface) - Agar terjadi pemisahan dengan baik, maka komponen-komponen tersebut harus mempunyai afinitas yang berbeda terhadap adsorben dan ada interaksi antara komponen dengan adsorben

2. Partisi - Fase diam dan fase gerak berupa cairan yang tidak saling bercampur - Senyawa yang akan dipisahkan akan berpartisi antara fase diam dan fase gerak. Karena fase diam memberikan daerah yang sangat luas bagi fase gerak, maka pemisahan berlangsung lebih baik.

Penyiapan kolom

Pemilihan ukuran kolom a. Tergantung jumlah sampel yang akan dipisahkan, perbandingan adsorben-cuplikan (30:1) b. Perbandingan panjang dengan diameter kolom (10-15:1) c. Untuk sampel yang multikomponen yang mempunyai afinitas yang sama terhadap adsorben maka dipilih kolom yang panjang, sedangkan untuk komponendengan afinitas yang berbeda terhadap adsorben maka dipilih kolom yang pendek.

Cara melakukan adsorben ke dalam kolom: 1. Metode kering 2. Metode basah 3. Metode bubur/lumpuran

Penggunaan kolom

1. Sebelum dilakukan elusi, kolom dibasahi dulu dengan sejumlah fase gerak yang akan digunakan.

2. Sampel dimasukkan ke dalam kolom dalam bentuk padat maupun cair Sampel bentuk padat : • Dicampur dengan adsorben sampai merata, kemudian dengan hati-hati dimasukkan ke dalam kolom yang sudah berisi adsorben • Pada kromatografipartisi, sampel dilarutkan dalam fase diam, kemudian dicampur dengan bahan penyangga, baru ditempatkan di atas adsorben Sampel bentuk cair : Dilarutkan/dicampur dengan fase gerak, kemudian dengan hati-hati dimasukkan ke dalam kolom yang sudah berisi adsorben.

3. Setelah sampel masuk kolom, biasanya dilakukan pencucian terlebih dahulu baru dielusi dengan fase gerak. Untuk mendapatkan hasil elusi yang baik, umunya kecepatan fase gerak diatur 1-5 ml/menit.

4. Setelah elusi selesai, kromatogram dapat dideteksi dengan : - Berdasarkan warna sampel, bila yang dielusi berwarna - Dengan sinar UV 366nm - Disemprot dengan larutan/reagen penampak bercak

ALAT DAN BAHAN

A. Alat:

1. Corong pisah

2. Kolom kromatografi 3. Gelas ukur

4. Beaker glass

5. Erlenmeyer

6. Batang pengaduk

7. Kapas

8. Pipet 9. Botol vial

B. Bahan: 1. Ekstrak Temu Giring (Curcuma heyneana val.)

2. Metanol

3. Pelarut n-heksan

4. Pelarut etil asetat

5. NH4OH

6. Eluen (n-heksan:etil asetat = 1:1)

7. Adsorben silika gel GF 60

8. H2SO4

9. CHCl3

Prosedur Kerja :

A. Corong pisah

1. Cara kerja seperti pada bagan : 2. Semua proses dilakukan dalam corong pisah

3. Setelah didapat beberapa fraksi, fraksi-fraksi tersebut disimpan dalam botol vial

4. Simpan di lemari es.

B. Kromatografi Kolom

1.Siapkan kolom kromatografi, lalu bagian bawah kolom dimampatkan dengan kapas secukupnya

2.Masukkan adsorben ke dalam kolom dengan cara kering yaitu dengan memasukkan silika gel GF 60 sedikit demi sedikit ke dalam kolom sampai padat

3.Masukkan pelarut/eluen n-heksan:etil asetat (1:1) sebanyak 9 ml ke dalam kolom perlahan-lahan jangan sampai terbentuk rongga

4.Kemudian masukkan ekstrak ke dalam kolom, akan terjadi elusi hingga senyawa terpisahkan dan terbentuk pita-pita senyawa yang berwarna

5.Pita senyawa dikeluarkan dari kolom kemudian tampung ke dalam vial masing-masing sebanyak 3 ml

6.Simpan di lemari es.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan tabel 4.1.2 terlihat bahwa Fraksi I didapat cairan keruh berwarna kuning kehijauan dengan volume 10 mL. Fraksi II didapat cairan bening berwarna merah darah dengan volume 20 mL. Fraksi III didapat cairan bening berwarna kuning kehijauan dengan volume 15 mL.

Berdasarkan tabel 4.1.3 terlihat bahwa Fraksi I didapat Cairan berwarna merah darah atau merah tua, Fraksi II didapat Cairan berwarna merah agak orange, Fraksi III didapat cairan berwarna orange, Fraksi IV didapat cairan berwarna kuning tua, Fraksi V, VI, VII didapat cairan berwarna kuning muda, dengan jumlah volume masing-masing fraksi sebanyak 3 ml.

Berdasarkan tabel 4.1.2 terlihat bahwa Fraksi I didapat cairan keruh berwarna kuning kehijauan dengan volume 10 mL. Fraksi II didapat cairan bening berwarna merah darah dengan volume 20 mL. Fraksi III didapat cairan bening berwarna kuning kehijauan dengan volume 15 mL. Fraksi I didapat dengan cara menambahkan ekstrak yang terdapat di corong pisah dengan penambahkan 5 mL H2SO4, 5 mL n-heksan, dan 5 mL Etil Asetat. Fraksi I didapat setelah dilakukan pengocokan selama 15 menit kemudian corong pisah didiamkan sehingg terdapat dua lapisan. Lapisan atas merupakan lapisan n-heksan yang berwarna kuning susu kehijauan bersifat non polar karena n-heksan tersebut akan melarutkan atau menarik zat-zat yang bersifat non polar. Sesuai literature metode penapisan fitokimia bahwa fraksi hasil ekstrak adalah senyawa terpenoid dan fenol. Fraksi II diperoleh dengan mengekstraksi lapisan asam atau lapisan bagian bawah dari hasil ekstraksi pertama yang berwarna kuning jernih dengan cara menambahkan NH4OH hingga diperoleh pH 10, tambahkan n-heksan dan methanol (3:1). Fraksi II didapat setelah dilakukan pengocokan selama 15 menit. Setelah itu akan terbentuk dua lapisan. Lapisan bawah merupakan lapisan air-asam yang berwarna merah darah. Dalam literatur penapisan fitokimia, ekstrak tersebut adalah ekstrak yang bersifat polar yaitu alkaloid kuartener dan n-oksida. Fraksi III diperoleh dari lapisan yang berada di atas yang merupakan lapisan n-heksan – methanol berwarna kuning kehijauan bening. Dalam literatur penapiasan fitokimia, ekstrak tersebut adalah ekstrak basa yang bersifat semi polar yang kebanyakan adalah alkaloid.

Berdasarkan table 4.1.3 terlihat bahwa Fraksi I didapat Cairan berwarna merah darah atau merah tua, Fraksi II didapat Cairan berwarna merah agak orange, Fraksi III didapat cairan berwarna orange, Fraksi IV didapat cairan berwarna kuning tua, Fraksi V, VI, VII didapat cairan berwarna kuning muda, dengan jumlah volume masing-masing fraksi sebanyak 3 ml. Dari hasil yang diperoleh dapat dilihat bahwa Fraksi I merupakan fraksi yang memiliki daya kelarutan yang tinggi terhadap fase gerak dan kurang terserap atau terabsorbsi pada fase diam sehingga fraksi tersebut lebih cepat bergerak keluar melalui kolom. Dan sebaliknya untuk Fraksi VII merupakan fraksi yang kurang larut dalam fase gerak dan lebih kuat terserap atau terabsorbsi pada fase diam sehingga fraksi tersebut lebih lambat bergerak keluar melalui kolom.

Fraksi-fraksi tersebut didapat dengan metode pemisahan menggunakan kromatografi kolom secara basah yaitu dengan cara cairan fase gerak dimasukkan terlebih dahulu ke dalam kolom kemudian ditambahkan fase diam berupa zat padat. Setelah itu masukan ekstrak temugiring yang ingin dipisahkan dan diamkan sampai terbentuk fraksi atau pita-pita dalam kolom tersebut. Pada praktikum kali ini kami menggunakan cara basah agar meminimalkan resiko terjadinya keretakan fase diam akibat kekeringan atau kurang ratanya penyerapan fase gerak bila dibandingkan cara kering maupun bubuh atau lumpuran. Pada saat menuangkan fase diam ke dalam corong usahakan agar serbuk tersebut tidak menempel pada dinding kolom dan tidak terbentuk rongga udara yang mengakibatkan pemisahan berjalan tidak sempuna.

Disusun Oleh :

KELOMPOK 5 (LIMA)

KONVERSI 2012 - XA

G.A.P MARLIANA NIM 1204017021

PUTRI MUTIARA LESTARI NIM 1204017041

SELVI DWI CAHYANINGSIH NIM 1204017044

TUTI SURAHMAN NIM 1204017051

YULIANI PRATIWI NIM 1204017056

FAKULTAS FARMASI DAN SAINS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA

2012

Read More

Laporan Praktikum Fitokimia - Isolasi simplisia dan Uji identifikasi senyawa simplisia

Judul Praktikum : Isolasi simplisia dan Uji identifikasi senyawa simplisia

Tujuan : Mengetahui kandungan senyawa aktif dalam simplisia rimpang temu giring melalui proses isolasi

A. Tinjauan Pustaka

2.1 Isolasi

Pada dasarnya isolasi senyawa kimia dari bahan alam adalah sebuah usaha bagaimana caranya memisahkan senyawa yang bercampur sehingga kita dapat menghasilkan senyawa tunggal yang murni. Tumbuhan mengandung ribuan senyawa yang dikategorikan sebagai metabolit primer dan metabolit sekunder. Biasanya proses isolasi senyawa dari bahan alami ini mentargetkan untuk mengisolasi senyawa metabolit sekunder, karena senyawa metabolit sekunder diyakini dan telah diteliti dapat memberikan manfaat bagi kehidupan manusia. Antara lain manfaatnya dalam bidang pertanian, kesehatan dan pangan.

Teknik-teknik Isolasi : Untuk mengisolasi suatu senyawa kimia dari bahan alam hayati pada dasarnya menggunakan metode yang sangat bervariasi, seperti yang diaplikasikan dalam proses industri. Senyawa bahan alam hasil proses metabolit sekunder pada umumnya dengan kandungan yang relatif kecil, maka metode-metode dalam proses industri tersebut tidak dapat digunakan. Berdasarkan hal tersebut maka metode umum dalam isolasi senyawa metabolit sekunder dapat digunakan. Metode standar laboratorium dengan kuantitas sampel terbatas dan perlunya menentukan metode yang paling sesuai dengan maksud tersebut.

Dari identifikasi awal, maka dapat diamati kandungan senyawa dari tumbuhan sehingga untuk isolasi dapat diarahkan pada suatu senyawa yang lebih dominan dan salah satu usaha mengefektifkan isolasi senyawa tertentu maka dapat dimanfaatkan pemilihan pelarut organik yang akan digunakan pada isolasi tersebut, dimana pelarut polar akan lebih mudah melarutkan senyawa polar dan sebaliknya senyawa non polar lebih mudah larut dalam pelarut non polar.

2.2 Uraian Tumbuhan

Temu giring banyak ditemukan tumbuh liar di hutan-hutan kecil atau peladangan dekat rumah penduduk, terutama di kawasan Jawa Timur. Kini, temu giring sudah banyak diusahakan oleh masyarakat sebagai tanaman apotik hidup, terutama di pulau Jawa. Penduduk Jawa Tengah, Jawa Timur, dan Jawa Barat sudah mengusahakannya sebagai bahan jamu atau obat tradisional yang relatif menguntungkan.

2.2.1 Sistematika Tumbuhan

Sistematika tumbuhan temu giring adalah sebagai berikut:

Kingdom : Plantae

Divisi : Spermatophyta

Sub divisi : Angiospermae

Kelas : Monocotyledonae Bangsa : Zingiberales

Suku : Zingiberaceae

Marga : Curcuma

Jenis : Curcuma heyneana Val et van Zijp.

2.2.2 Nama Daerah

Jawa : Temu giring

Bali : Temu poh

2.2.3 Nama Asing

Inggris : Pale tumeric

2.2.4 Morfologi Tumbuhan

Temu giring merupakan suatu tumbuhan tahunan. Tumbuhan temu giring memiliki ketinggian mencapai 2 meter.

Batang temu giring berwarna hijau pucat dan tumbuh tegak yang tersusun atas banyak pelepah daun. Daunnya berbentuk lanset yang melebar. Helaian daunnya tipis, uratnya kelihatan dan berwarna hijau muda. Bunga temu giring muncul dari bagian samping batang semu. Pinggiran mahkota bunga berwarna merah. Bunga ini memiliki daun-daun pelindung yang berujung lancip. Musim bunga berlangsung dari bulan Agustus sampai bulan Mei tahun berikutnya, namun paling banyak dijumpai pada bulan September sampai Desember.

Rimpang temu giring tumbuh menyebar di sebelah kiri dan kanan batang secara memanjang sehingga terlihat kurus atau membengkok ke bawah. Secara kesuluruhan, rimpang temu giring umumnya tumbuh mengarah ke bawah dengan percabangan berbentuk persegi. Apabila rimpang dibelah, akan terlihat daging rimpang berwarna kuning, berbau khas temu giring. Rimpang bagian samping umumnya memiliki rasa lebih pahit. Tanaman ini tumbuh pada daerah hingga ketinggian 750 m di atas permukaan laut. Temu giring dijumpai sebagai tanaman liar di hutan jati atau di halaman rumah, terutama di tempat yang teduh. Perbanyakan dilakukan dengan stek rimpang induk atau rimpang cabang yang bertunas.

2.2.5 Kandungan Kimia

Kandungan kimia rimpang temu giring antara lain minyak atsiri dengan komponen tanin dan kurkuminoid yang terdiri dari kurkumin, desmetoksi-kurkumin dan bis-desmetoksi-kurkumin, pati, saponin, dan flavonoid.

2.2.6 Khasiat

Secara tradisional rimpang temu giring mempunyai beberapa khasiat antara lain sebagai obat luka, obat cacing, obat sakit perut, obat pelangsing, memperbaiki warna kulit, obat untuk mengatasi perasaan tidak tenang atau cemas, jantung berdebar-debar, haid tidak teratur, obat rematik, menambah nafsu makan, meningkatkan stamina, menghaluskan kulit, obat jerawat, obat cacar air dan obat batuk. Temu giring mengandung senyawa khas kurkumin yang dapat meningkatkan proliferasi sel T, sehingga kurkumin mempunyai prospek cukup baik untuk meningkatkan sistem imun.

Uraian Kimia

1. Alkaloida Alkaloida merupakan senyawa organik yang bersifat basa, memiliki atom nitrogen dan pada umumnya memiliki aktivitas fisiologi. Pada dunia tumbuh-tumbuhan, alkaloida terdapat pada berbagai famili dan bangsa. Alkaloida ditemukan pada berbagai bagian dari tumbuhan seperti pada biji, buah, daun, batang dan akar. Pereaksi yang umum untuk uji alkaloida adalah pereaksi Bouchardat (Iodium dalam kalium iodida), pereaksi Mayer (Kalium Merkuri Iodida), dan Dragendorff (Kalium Bismuth Iodida). Kebanyakan alkaloida berupa zat padat yang berbentuk kristal. Alkaloida biasanya tidak berwarna dan mempunyai rasa pahit, sangat sukar larut dalam air, tetapi garamnya yang terbentuk dengan asam selalu mudah larut dalam air, Alkaloida bebas mudah larut dalam eter, kloroform dan pelarut lainnya yang bersifat non polar.

2. Saponin Saponin merupakan senyawa dalam bentuk glikosida yang tersebar luas pada tumbuhan tingkat tinggi. Saponin membentuk larutan koloidal dalam air dan membentuk busa yang mantap jika dikocok dan tidak hilang dengan penambahan asam.

3. Flavonoida Flavonoida merupakan senyawa polifenol yang mempunyai struktur dasar C6-C3-C6. Golongan terbesar flavonoida mempunyai cincin piral yang menghubungkan rantai karbonnya. Senyawa flavonoida selalu terdapat pada tumbuhan dalam bentuk glikosida dimana satu atau lebih gugus hidroksi fenol berikatan dengan gula. Gugus hidroksil selalu terdapat pada atom C 5 dan 7 pada cincin A dan juga pada atom C 3’, 4’ dan 5’ pada cincin B. Flavonoida berupa senyawa yang larut dalam air dan tetap ada dalam lapisan air setelah ekstrak ini dikocok dengan eter minyak bumi. Flavonoida berupa senyawa fenol, karena itu warnanya berubah bila ditambahkan basa atau amonia. Flavonoida mengandung sistem aromatik yang terkonjugasi dan karena itu menunjukkan pada pita serapan kuat pada daerah spektrum sinar UV dan spektrum sinar tampak. Flavonoida umumnya terdapat dalam tumbuhan, terikat pada gula sebagai glikosida. Flavonoida merupakan senyawa golongan fenol alam bersifat antibakteri.

4. Tanin Tanin merupakan senyawa yang memiliki sejumlah gugus hidroksi fenolik yang banyak terdapat pada tumbuh-tumbuhan. Terdapat pada bagian tertentu dari tumbuhan, seperti daun, buah dan batang. Tanin merupakan senyawa yang tidak dapat dikristalkan, dan membentuk senyawa tidak larut yang berwarna biru gelap atau hitam kehijauan dengan garam besi.

5. Triterpenoida/Steroida Triterpenoida adalah senyawa yang kerangka karbonnya berasal dari enam satuan isoprena dan secara biosintesis diturunkan dari hidrokarbon C30 asiklik, yaitu skualena. Triterpenoida banyak terdapat pada tumbuhan dan hewan, dapat berada dalam bentuk bebas, maupun dalam bentuk glikosida. Triterpenoida berupa senyawa yang tidak berwarna dan berbentuk kristal. Uji yang banyak digunakan adalah reaksi Liebermann-Burchard yang dengan kebanyakan triterpena dan sterol memberikan warna hijau-biru. Triterpenoida dapat dibagi menjadi empat golongan senyawa, yaitu triterpena sebenarnya, steroida, saponin dan glikosida jantung. Kedua golongan terakhir terutama terdapat sebagai glikosida. Steroida merupakan suatu senyawa yang mengandung inti siklopentanoperhidrofenantren. Steroida memiliki berbagai aktivitas biologik.

B. Metode praktikum

3.1 Alat dan Bahan Praktikum

A. Alat: 1. Pisau/cutter 2. Tabung reaksi 3. Pipet 4. Kertas perkamen, spatel 5. Kertas saring 6. Corong 7. Waterbath 8. Timbangan

B. Bahan: 1. Rimpang temu Giring (Curcuma heyneana val.) 2. Aquadest 3. CHCl3 4. Metanol 5. Etanol 6. Amoniak 7. H2SO4 2N dan H2SO4 P 8. HCl dan HCl P 9. FeCl3 10. Logam Mg 11. Pereaksi Mayer 12. Pereaksi Bouchardat 13. Pasir

3.2 Prosedur Kerja Penelitian

Prosedur Kerja:

A. Pengumpulan simplisia 1. Pengumpulan simplisia Temu Giring (Curcuma heyneana val.) 2. Sortasi simplisia 3. Perajangan 4. Pengeringan.

B. Uji pendahuluan

1. Pemeriksaan alkaloid dengan cara Calvenor dan Fitzgerald • 1 gram sampel segar dipotong halus, digerus dengan pasir secukupnya dan 1 ml CHCl3 • Tambahkan 1 ml amoniak, saring ke dalam tabung reaksi • Tambahkan 5 tetes H2SO4 2N, kocok selama 1 menit. Diamkan • Ambil lapisan asam dibagi dua : 1) Lapisan asam pertama ditambahkan pereaksi Mayer 2 tetes, maka timbul endapan putih 2) Lapisan asam kedua tambahkan pereaksi Bouchardat 2 tetes, maka timbul endapan putih.

2. Pemeriksaan flavonoid • 2 gram sampel ditambahkan 2 ml methanol, kemudian dipanaskan lalu disaring dalam keadaan panas dan pekatkan di waterbath • Tambahkan HCl (pekat) dan logam Mg, hasil positif berwarna merah.

3. Pemeriksaan terpen/steroid, fenol, dan saponin • 2 gram sampel ditambahkan 2 ml etanol kemudian dipanaskan selama 25 menit • Saring dalam keadaan panas, kemudian filtrat diuapkan di waterbath sampai kering. Tambahkan 2 ml CHCl3 • Bagian yang tidak larut dalam kloroform tambahkan 1 ml aquadest • Ambil 2 ml lapisan air: 1) lapisan air dimasukkan ke dalam tabung reaksi, kocok, jika terbentuk busa mantap dan tidak hilang selama 3 menit positif saponin 2) lapisan air ditambahkan 2 ml HCl dan 1-2 tetes FeCl3 jika terbentuk warna merah positif fenol • Ambil lapisan kloroform, tambahkan pereaksi Bouchardat dan 2-3 tetes H2SO4 pekat maka akan terbentuk warna hijau sampai biru untuk terpen dna warna merah untuk steroid.

4. Pemeriksaan tanin • 2 gram sampel ditambahkan 10 ml aquadest, dipanaskan di waterbath • Saring dalam keadaan dingin, tambahkan FeCl3 akan terbentuk warna biru tua positif tanin.

C. Hasil dan Pembahasan

Tabel 4.1.1 Identifikasi Kandungan rimpang remugiring

E. Keterangan : F. + = Mengandung senyawa tersebut G. - = Tidak mengandung senyawa tersebut

Berdasarkan tabel 4.1.1 terlihat bahwa Rimpang Temugiring mengandung alkaloid, flavonoid dan steroid tetapi tidak mengandung saponin, terpen, dan tanin.

Berdasarkan tabel 4.1.1 terlihat bahwa rimpang temugiring mengandung alkaloid, flavonoid dan steroid tetapi tidak mengandung saponin, terpen, dan tanin. Untuk mengetahui apakah rimpang Temugiring mengandung 6 senyawa fitokimia tersebut kita harus melakukan uji identifikasi terlebih dahulu. Pertama adalah kandungan alkaloid, dimana rimpang temugiring segar bersama pasir digerus dan tambahkan CHCl3, kemudian basakan dengan ammonia dan tambahkan H2SO4 kemudian kocok sampai terbentuk dua lapisan asam, masing-masing lapisan ditambahkan pereaksi Mayer dan pereaksi Bouchardat. Berdasarkan hasil praktikum, Rimpang Temugiring mengandung alkaloid karena terbentuk endapan putih dengan pereaksi Meyer dan pereaksi Bouchardat. Namun pada literatur tidak disebutkan rimpang temugiring mengandung alkaloid.

Kedua pengujian flavonoid, rimpang temugiring ditambahkan etanol kemudian disaring, lalu tambahkan HCl Pekat dan Logam Magnesium. Berdasarkan hasil praktikum, rimpang temugiring mengandung flavonoid karena memberikan warna merah. Hal ini sesuai dengan literatur bahwa rimpang temugiring mengandung flavonoid.

Ketiga pengujian terpen, steroid, fenol dan saponin. rimpang temugiring diekstrak dengan etanol kemudian ditambahkan kloroform dan air sehingga membentuk dua lapisan yang tidak bercampur yaitu lapisan air yang bersifat polar dan lapisan kloroform yang bersifat non polar. Maka saponin dan fenol akan terdapat pada lapisan air, sedangkan steroid dan terpen terdapat pada lapisan kloroform. Berdasarkan hasil praktikum, rimpang temugiring pada bagian lapisan air setelah dikocok tidak membentuk busa selama 3 menit yang menandakan bahwa rimpang temugiring tidak mengandung saponin. Begitu pula setelah ditambahkan FeCl3 tidak terbentuk warna merah yang menandakan bahwa rimpang temugiring tidak mengandung fenol. Selanjutnya pada bagian lapisan kloroform ditambahkan Liebermen Bouchardat, asam asetat anhidrat dan H2SO4 terbentuk warna merah yang menandakan bahwa rimpang temugiring mengandung steroid tetapi tidak mengandung terpen.

Keempat pengujian tanin, rimpang temugiring ditambahkan aqudest kemudian dikocok dan disaring setelah itu filtrat yang didapat ditambahkan FeCl3. Berdasarkan hasil praktikum, rimpang temugiring tidak mengandung tannin karena tidak memberikan warna biru tua.

Berdasarkan hasil praktikum terdapat ketidaksesuaian kandungan pada literatur. Hal ini disebabkan umur tanaman pada saat panen, waktu panen, lingkungan tumbuh tidak diketahui dan tidak terstandar.

H. Kesimpulan

Rimpang Temugiring mengandung alkaloid, flavonoid dan steroid

Daftar Pustaka:

Dari berbagai sumber

Read More

STEREOKIMIA

STEREOKIMIA

Stereokimia adalah susunan ruang dari atom dan gugus fungsi dalam molekul umumnya molekul organik dalam obyek tiga dimensi yang merupakan hasil hibridisasi dan ikatan secara geometri dari atom dalam molekul. Stereokimia yaitu studi mengenai molekul-molekul dalam ruang tiga dimensi. Artinya bagaimana atom-atom dalam sebuah molekul diatur dalam ruang satu terhadap ruang yang lainnya. Salah satu aspek dari stereokimia adalah stereoisomer, yaitu rumus kimia yang sama tetapi berbeda dalam cara berorientasi atom di ruang.

Agar dapat berinteraksi dengan reseptor dan menimbulkan respon biologis, molekul obat harus mempunyai struktur dengan derajat kespesifikan yang tinggi. Interaksi obat-reseptor dipengaruhi oleh distribusi muatan elektronik dalam obat dan reseptor serta bentuk konformasi obat dan reseptor sedangkan aktivitas obat tergantung pada stereokimia molekul obat, jarak antar atom atau gugus dan distribusi elektronik dan konfigurasi molekul. Perbedaan aktivitas farmakologis dari stereoisomer disebabkan oleh perbedaan dalam distribusi isomer dalam tubuh, perbedaan dalam sifat-sifat interaksi obat-reseptor dan perbedaan dalam adsorpsi isomer-isomer pada permukaan reseptor.

Reaksi kimia dalam sistem biologis makhluk hidup sangat stereospesifik. Artinya suatu stereoisomer akan menjalani reaksi yang berbeda dengan stereoisomer pasangannya dalam sistem biologis makhluk hidup. Bahkan terkadang suatu stereoisomer akan menghasilkan produk yang berbeda dengan stereoisomer pasangannya dalam sistem biologis makhluk hidup.

Pengaruh Bentuk Rasemik Suatu Obat Terhadap Efeknya Dalam Tubuh

Konsentrasi obat dalam plasma tidak selalu berkolerasi terhadap efeknya dalam tubuh manusia. Ada beberapa obat yang walaupun kadarnya dalam plasma tinggi namun tidak disertai peningkatan efek obat dalam tubuh. Hal ini dapat dipengaruhi salah satunya karena bentuk campuran rasemiknya. Melihat fakta di atas stereokimia (struktur ruang) suatu senyawa organik mutlak harus diperhitungkan dalam reaksi-reaksi biologis makhluk hidup. Sayangnya sulit sekali menghasilkan suatu enantiomer atau diastereoisomer murni. Bahkan 90 persen obat-obat sintetik yang mengandung senyawa kiral masih dipasarkan dalam kondisi rasemik sampai awal 1990-an.

Campuran rasemik artinya suatu campuran yang mengandung sepasang enantiomer dalam jumlah yang sama. Sepasang enentiomer itu adalah enantiomer R dan enentiomer S.

Prinsip dasar isomer optik yaitu:

1. Sepasang enantiomer memiliki sifat-sifat fisika (titik didih, kelarutan, dan lain-lain) yang sama tetapi berbeda dalam arah rotasi polarimeter dan interaksi dengan zat kiral lainnya. 2. Sepasang diastereoisomer memiliki sifat-sifat fisika dan sudut rotasi polarimeter yang berbeda satu sama lain. Bahkan sering dalam bereaksi mengambil cara yang berlainan. Artinya kita bisa memisahkan campuran dua diastereoisomer dengan cara-cara fisika (destilasi, kristalisasi, dan lain-lain). Akan tetapi tidak bisa memisahkan campuran dua enantiomer dengan cara-cara fisika, karena sepasang enantiomer memiliki properti fisika yang sama. Kesimpulannya, kita dapat dengan mudah memisahkan campuran dua diastereoisomer, tapi akan kesulitan memisahkan campuran dua enantiomer. Sebagian masyarakat mungkin kurang memperhatikan sifat optis suatu senyawa organik, padahal reaksi kimia dalam sistem biologis makhluk hidup sangat stereospesifik. Artinya suatu stereoisomer akan menjalani reaksi yang berbeda dengan stereoisomer pasangannya dalam sistem biologis makhluk hidup. Bahkan terkadang suatu stereoisomer akan menghasilkan produk yang berbeda dengan stereoisomer pasangannya dalam sistem biologis makhluk hidup.

Beberapa obat yang beredar dalam bentuk campuran rasemik. Contohnya adalah:

1. Obat Thalidomide Obat ini dipasarkan di Eropa sekira tahun 1959-1962 sebagai obat penenang. Obat ini memiliki dua enantiomer, di mana enantiomer yang berguna sebagai obat penenang adalah (R)-Thalidomide. Tetapi ibu hamil yang mengonsumsi enantiomernya yaitu (S)-Thalidomide justru mengalami masalah dengan pertumbuhan anggota tubuh janinnya. Sedikitnya terjadi 2000 kasus kelahiran bayi cacat pada tahun 1960-an. Hal ini merupakan tragedi besar yang tidak dapat dilupakan dalam sejarah obat-obat kiral (Atom karbon kiral atau atom karbon asimetrik: atom karbon yang mengikat empat gugus yang berlainan.)

2. Nikotin (-)Nikotin dilaporkan lebih beracun dan berbahaya dibandingkan dengan (+)Nikotin. Tanda “+” menyatakan arah rotasi polarimeter sesuai arah jarum jam, sedangkan tanda “-” menyatakan arah rotasi polarimeter berlawanan arah jarum jam.

3. Tiroksin Tiroksin adalah hormon yang dihasilkan kelenjar tiroid. (-) Tiroksin meregulasi metabolisme tubuh, sedangkan (+) Tiroksin tidak menghasilkan efek regulasi apa pun.

4. Epinefrin Epinefrin rasemik merupakan campuran 1:1 d-isomer dan l-isomer epinefrin. Mekanisme aksi epinefrin adalah pada reseptor a adrenergik; terbukti menyebabkan vasokonstriksi dan mengurangi udem. Pengurangan udem mukosa larings akan meningkatkan diameter jalan nafas sehingga stridor inspirasi dan retraksi akan berkurang. L-Epinephrine itu sedikitnya sama efektif seperti epinephrine racemic dalam perawatan laryngotracheitis dan tidak membawa resiko / efek samping tambahan. L-Epinephrine juga lebih tersedia di seluruh dunia, lebih murah, dan dapat direkomendasikan untuk mengobati laryngotracheitis. Aktivitas biologi dari dextro(+) enansiomer adrenergic agonists (epinefrin) diperkirakan lebih rendah dibandingkan dengan levo(—) enantiomernya.

5. Tramadol Tramadol HCl adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghentikan sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri. Tramadol merupakan campuran rasemik 1:1 dari 2 enantiomer, Enantiomer (+) tramadol and Enantiomer (-) nya memiliki potensi berbeda terhadap reseptor opioid dan sisi monoamine uptake (Raffa et al., 1993). Enantiomer ( ) tramadol secara cepat termetabolit menjadi mono-O-desmethyltramadol (M1 metabolite ) yang juga berikatan dengan reseptor opioid (Raffa et al., 1995; Gibson, 1996). • Enantiomer ( + ) kira-kira empat kali lebih kuat dibanding kemampuan enantiomer ( – ) dalam hal afinitas terhadap reseptor u-opioid dan pengambilan kembali ( reuptake ) 5-HT. • Enantiomer (-) menghambat reuptake norepinephrine dengan menstimulasi reseptor alpha(2)-adrenergic (Goeringer et al., 1997). Aksi ini nampak untuk menghasilkan satu efek analgesik sinergis, dengan enantiomer (+) dari tramadol yang memperlihatkan aktivitas analgesik 10 fold lebih tinggi dibanding enantiomer (-)nya. Enantiomer (-) menghambat reuptake norepinephrine dengan menstimulasi reseptor alpha(2)-adrenergic (Goeringer et al., 1997). Enantiomer (-) tramadol ternyata kira-kira 5-kali lebih kuat untuk menghambat noradrenaline daripada asupan serotonin (IC50 1,6 µmol/L vs 8,6 µmol/L) dan sebaliknya lah yang terjadi untuk Enantiomer (+)nya. Kedua enantiomer diberikan pada aksi analgesik tramadol.

Sejarah stereokimia

Louis Pasteur (1822-1895)

Pada tahun 1848 Pasteur memisahkan zat optik tidak aktif (asam tartarat) menjadi dua komponen optik aktif. Setiap komponen optik aktif memiliki sifat identik dengan asam tartarat (kepadatan, titik lebur, kelarutan, dll) akan tetapi salah satu komponen diputar cahaya terpolarisasi searah jarum jam (+) sedangkan komponen lain diputar cahaya terpolarisasi dengan jumlah yang sama berlawanan (-). Pasteur membuat proposal yang masih berdiri sebagai dasar stereokimia: Molekul-molekul kembar asam tartarat adalah bayangan cermin satu sama lain! Penelitian tambahan oleh Pasteur mengungkapkan bahwa salah satu komponen dari asam tartrat dapat dimanfaatkan untuk gizi oleh mikro-organisme tetapi yang lain tidak bisa. Berdasarkan percobaan ini, Pasteur menyimpulkan bahwa sifat biologis zat kimia tidak hanya tergantung pada sifat dari atom yang terdiri dari molekul tetapi juga pada cara di mana atom-atom ini tertata dalam ruang.

Daftar Pustaka: 1. http://yosefw.wordpress.com?perubahan...akokinetika-obat-pasa-saat-kehamilan? 2. http://abdulmalik99.wordpress.com/2012/01/30/stereokimia/ 3. http://masterorganicchemistry.com/2010/07/02/selective-vs-specific/

Read More

I. Respon imun terhadap mikroorganisme dan virus

A. Respon imun terhadap mikroorganisme

Bakteri ekstraselular dapat menimbulkan penyakit melalui beberapa mekanisme yaitu:

1. Merangsang reaksi inflamasi yang menyebabkan destruksi jaringan di tempat infeksi Contoh: kokus piogenik yang sering menimbulkan infeksi supuratif yang hebat. 2. Produksi toksin yang menghasilkan berbagai efek patologik Toksin dapat berupa endotoksin dan eksotoksin. Endotoksin yang merupakan komponen dinding bakteri adalah suatu lipopolisakarida yang merupakan stimulator produksi sitokin yang kuat, suatu ajuvan serta aktivator poliklonal sel limfosit B. Sebagian besar eksotoksin mempunyai efek sitotoksik dengan mekanisme yang belum jelas benar. Contoh: • Toksin difteri menghambat sintesis protein secara enzimatik serta menghambat faktor elongasi-2 yang diperlukan untuk sintesis semua peptida. • Toksin kolera merangsang sintesis AMP siklik (cAMP) oleh sel epitel usus yang menyebabkan sekresi aktif klorida, kehilangan cairan serta diare yang hebat. • Toksin tetanus merupakan suatu neurotoksin yang terikat motor endplate pada neuromuscular junction yang menyebabkan kontraksi otot persisten yang sangat fatal bila mengenai otot pernapasan. • Toksin klostridium dapat menyebabkan nekrosis jaringan yang dapat menghasilkan gas gangren. Respons imun terhadap bakteri ekstraselular ditujukan untuk eliminasi bakteri serta netralisasi efek toksin.

Terdapat 3 mekanisme respon imun terhadap bakteri ekstraseluler:

1. Reaksi nonspesifik Tubuh memiliki imunitas bawaan ( innate immunity ) yang merupakan garis pertahanan terdepan dari sistem imun setelah kulit dan mukosa. Dalam sistem imunitas bawaan ini PNM dan makrofag memegang peran yang cukup penting. Sel-sel PNM sebagai fagosit yang predominan dalam sirkulasi adalah sel yang pertama tiba di lokasi infeksi karena tertarik oleh sinyal faktor kemotaksis yang dikeluarkan oleh bakteri, neutrofil atau makrofag yang telah lebih dulu berada di tempat infeksi ( jadi merupakan mekanisme umpan balik ) atau dilepaskan oleh komplemen. Sel PNM sangat peka terhadap faktor kemotaksis tersebut melakukan adhesi pada endotel atau jaringan lain maupun pada dinding makroba. Kemampuan adhesi PNM bertambah karena sinyal tersebut juga merangsang ekspresi reseptor Fc maupun reseptor komplemen pada permukaan sel. Selanjutnya PNM melakukan diapedesis untuk tiba ditempat infeksi lalu menangkap dan menelan mikroba kemudian membunuhnya. Proses fagositosis oleh PNM berlangsung dalam 5 fase secara berurutan, yaitu : 1) Fase pergerakan 2) Perlekatan 3) Penelanan ( ingestion ) 4) Degranulasi, dan 5) Pembunuhan ( killing ) Proses penelanan bakteri terjadi karena fagosit membentuk tonjolan pseudopodia, kemudian membentuk kantong yang mengelilingi bakteri dan mengurungnya, sehingga bakteri tertangkap dalam kantung ( vakuola ) yang disebut fagosom. Dinding fagosom dengan demikian terdiri atas dinding bagian luar fagosit. Selanjutnya granula intraselular yang berisi berbagai jenis enzim dan protein lain bergabung ( fusi ) dengan fagosom, lalu dalam waktu beberapa detik terjadi degranulasi dan respiratory burst. Enzim dan protein yang terdapat dalam granula mampu membunuh kuman, baik dengan proses oksidatif maupun non-oksidatif. Proses oksidatif ada yang berlangsung dengan mieloperoksidase dan ada yang tidak. Pada proses oksidatif yang berlangsung dengan mieloperoksidase reaksi didasarkan atas pengikatan H2O2 dengan Fe yang terdapat pada mieloperoksidase, membentuk kompleks enzim-substrat dengan daya oksidatif tinggi. Proses oksidatif menghasilkan berbagai zat toksik, misal asam hipoklorat ( HOCL ) yang merupakan oksidan yang paling kuat untuk membunuh bakteri. Pada proses oksidatif yang berlangsung tanpa mieloperoksidase, oksidasi masih dapat berlangsung karena adanya H2O2, superoksida dan radikal hidroksil, namun daya oksidatifnya tidak tinggi. Proses non-oksidatif berlangsung dengan bantuan berbagai protein sitolitik misalnya flavoprotein, sitokrom-b, laktoferin, lisozim, katepsin- G, difensin dan lain-lain. Mekanisme pembunuhan nonoksidatif dapat terjadi karena protein bermuatan positif yang ada dalam PNM dan magrofag dalam suasana pH alkalis bersifat toksik dan dapat merusak lapisan dinding kuman Gram-negatif. Namun ada juga jenis kuman lain yang justru dapat terbunuh pada saat pH dalam fagosom berubah menjadi asam, atau pada pH optimum untuk aktivitas lisozim. Dengan berbagai proses diatas seolah-olah PNM memproduksi anti mikroba yang berperan sebagai antibiotika alami ( natural antibiotics ). Berbagai faktor diluar PNM membantu PNM melaksanakan tugasnya; salah satu mediator di antaranya adalah interleukin 4 yang diketahui berfungsi sebagai activator neutrofil.  

2. Reaksi spesifik Sel-sel dalam sistem imun yang bereaksi spesifik dengan mikroba dalam limfosit B yang memproduksi antibodi, limfosit T yang mengatur sintesis antibodi maupun sel T yang mempunyai fungsi efektor sitoksisitas langsung. Untuk berfungsi sel-sel ini dibantu oleh sel-sel lain yang memproses dan menyajikan mikroba serta melepaskan berbagai mediator, sehingga terjadi respon inflamasi yang dikehendaki. Untuk menimbulkan respon antibodi, sel B dan sel T harus berinteraksi satu dengan yang lain. Hal ini diawali dengan tertangkapnya mikroba oleh makrofag atau monosit yang berfungsi sebagai antigen presenting cell (APC) yang menyajikan antigen mikroba kepada sel Th. Makrofag menangkap mikroba yang telah diopsonisasi dengan IgG, melakukan endositosis, memproses antigen lalu menampilkannya kembali (eksositosis) bersama-sama dengan ekspresi MHC kelas II kepada sel Th. Atas pengenalan itu sel Th merangsang sel B untuk memproduksi antibodi spesifik terhadap mikroba bersangkutan.

3. Interaksi antara mikroba dengan sistem imun Beberapa jenis bakteri mampu menghindarkan diri dari proses fagositosis dan respons imun dengan beberapa cara, yaitu: a) Memproduksi toksin yang menghambat kemotaksis b) Membentuk kapsul sehingga fagosit tidak dapat melekat c) Memproduksi molekul-molekul yang menghambat proses fusi lisosom dengan fagosom, atau substansi yang menghambat magrofag bereaksi dengan IFN d) Menggangu fungsi magrofag sebagai APC e) Memproduksi substansi ekstraseluler (slime) yang menghambat fagositosis oleh PNM. Disamping itu, infeksi bakteri dapat menyebabkan penurunan produksi sitokin pro-inflamatorik seperti TNF-α, IL-1β, IL-6 yang diperlukan melawan bakteri. Penglepasan sitokin secara berlebihan akibat rangsangan endotoksin bakteri gram negatif, dapat mengakibatkan DIC dengan konsekuensi gangguan pembekuan darah, perubahan permeabilitas vascular, kolaps sirkulasi dan nekrosis hemoragik. Mekanisme terjadinya kelainan ini diduga karena sitokin seperti TNF dan IL-1 menyebabkan ekspresi molekul adhesi pada endotel dan penglepasan tromboplastin jaringan, sehingga meningkatkan adhesi sel-sel dalam sirkulasi dan aktivasi faktor-faktor pembekuan. Sebaliknya sistem imun mempunyai banyak cara untuk melawan upaya bakteri di atas, agar fagositosis tetap dapat berlangsung. Berbagai jenis antibodi spesifik yang dimiliki seseorang sangat membantu hal ini. Pertama-tama antibodi berguna dalam menetralisir toksin. Antibodi dapat mengikat toksin demikian rupa sehingga toksin tidak dapat bereaksi dengan substrat. Dengan terikatnya toksin oleh antibodi, terbentuklah kompleks yang dapat dihancurkan oleh fagosit, khususnya apabila kompleks itu berukuran besar akibat bereaksi dengan anti-IgG atau anti-C3b yang terdapat sebagai autoantibodi alami. Opsonisasi bakteri dengan antibodi dan komplemen mempermudah fagosit melekat pada bakteri karena fagosit memiliki reseptor-reseptor untuk fragmen Fc IgG dan untuk C3b. Perlekatan bakteri pada permukaan mukosa dicegah dengan melapisi bakteri dengan IgA sekretorik (sIgA). Bila bakteri dapat mengatasi sawar IgA dan tetap dapat menembus mukosa, maka sistem imun berikutnya yang bekerja adalah IgE, terutama yang melekat pada mastosit. Proses selanjutnya adalah degranulasi mastosit dan penglepasan berbagai mediator sehingga terjadi reaksi inflamasi lokal. Sel-sel PNM yang tiba ditempat infeksi selanjutnya melakukan fagositosis, tetapi bila bakteri bersangkutan ternyata berukuran besar dan sulit difagositosis, bakteri dihancurkan melalui mekanisme sitotoksisitas dengan bantuan antibodi (antibody dependent cell mediated cytotoxicity, ADCC).

Respon Imun terhadap Bakteri Intraselular Sejumlah bakteri dan semua virus serta jamur dapat lolos dan mengadakan replikasi di dalam sel pejamu. Yang paling patogen diantaranya adalah yang resisten terhadap degradasi dalam makrofag, contohnya mikrobakteria dan Listeria monocytogenes.

Imunitas Alamiah terhadap Bakteri Intraselular Mekanisme terpenting imunitas alamiah terhadap mikroorganisme intraselular adalah fagositosis. Akan tetapi bakteri patogen intraselular relatif resisten terhadap degradasi dalam sel fagosit mononuklear. Oleh karena itu, mekanisme kekebalan alamiah ini tidak efektif dalam mencegah penyebaran infeksi sehingga sering menjadi kronik dan eksaserbasi yang sulit diberantas.

Respon Imun Spesifik terhadap Bakteri Intraselular Respon imun spesifik terhadap bakteri intraselular terutama diperankan oleh Cell Mediated Immunity (CMI). Mekanisme imunitas ini diperankan oleh sel limfosit T tetapi fungsi efektornya untuk eliminasi bakteri diperani oleh makrofag yang diaktivasi oleh sitokin yang diproduksi oleh sel T terutama interferon a (IFN a). Respons imun ini analog dengan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Antigen protein intraselular merupakan stimulus kuat sel limfosit T. Beberapa dinding sel bakteri mengaktivasi makrofag secara langsung sehingga mempunyai fungsi sebagai ajuvan, misalnya muramil dipeptida pada dinding sel mikrobakteria. Telah disebutkan di atas bahwa fungsi sel limfosit T pada CMI adalah produksi sitokin terutama IFN a. Sitokin IFN a ini akan mengaktivasi makrofag termasuk makrofag yang terinfeksi untuk membunuh bakteri. Beberapa bakteri ada yang resisten sehingga menimbulkan stimulasi antigen yang kronik. Keadaan ini akan menimbulkan pengumpulan lokal makrofag yang teraktivasi membentuk granuloma di sekeliling mikroorganisme untuk mencegah penyebarannya. Reaksi inflamasi seperti ini berhubungan dengan nekrosis jaringan serta fibrosis yang luas sehingga menyebabkan gangguan fungsi yang berat. Jadi, kerusakan jaringan ini disebabkan terutama oleh respons imun terhadap infeksi oleh beberapa bakteri intraselular. Contoh yang jelas dalam hal ini adalah infeksi mikobakterium. Mikobakterium tidak memproduksi toksin atau enzim yang secara langsung merusak jaringan yang terinfeksi. Paparan pertama terhadap Mycobacterium tuberculosis akan merangsang inflamasi selular lokal dan bakteri mengadakan proliferasi dalam sel fagosit. Sebagian ada yang mati dan sebagian ada yang tinggal (dormant). Pada saat yang sama, pada individu yang terinfeksi terbentuk imunitas sel T yang spesifik. Setelah terbentuk imunitas, reaksi granulomatosa dapat terjadi pada lokasi bakteri persisten atau pada paparan bakteri berikutnya. Jadi, imunitas perlindungan dan reaksi hipersensitif yang menyebabkan kerusakan jaringan adalah manifestasi dalam respons imun spesifik yang sama.  

Terapi Imunoglobulin pada Infeksi Pada keadaan infeksi bakteri yang berat, dapat terjadi kelelahan respons imun (exhaustion) pada individu yang mempunyai respons imun yang normal dan keadaan ini dapat terjadi pelepasan berbagai mediator yang merangsang timbulnya syok septik. Dalam keadaan ini terapi penunjang dengan intravenous immunoglobuline (IVIG) dapat diberikan. Terapi IVIG ini secara pasif untuk membantu sistem imun tubuh dengan antibodi yang spesifik terhadap bakteri serta eksotoksin dan endotoksin yang sesuai. Distribusi subkelas IgG harus mirip seperti dalam plasma normal dan sanggup memicu eliminasi antigen secara imunologik. Pemberian IVIG dosis tinggi harus dilakukan dalam jangka pendek tanpa risiko penekanan terhadap sistem imun endogen. Terdapat 2 jenis preparat IVIG, yaitu yang dipecah oleh plasmin dan yang dipecah oleh pepsin. 1. Plasmin memecah molekul IgG 7S pada tempat spesifik, yaitu ikatan disulfida pada tempat CHI yang berseberangan dari rantai berat. Keadaan ini akan melepaskan dua fragmen Fab bebas dan satu fragmen Fc. Efek aktivasi komplemen tidak bertahan lama tetapi meninggalkan efek imunosupresif. Oleh karena itu, sering digunakan pada terapi penyakit autoimun. Hanya IgG 2 yang resisten terhadap plasma sehingga masih mengandung sekitar 25% IgG 2. 2. Enzim pepsin memecah keempat subkelas IgG pada sisi di bawah ikatan disulfida kedua rantai berat molekul imunoglobulin. Pemecahan oleh pepsin ini menghasilkan fragmen IgG dengan 2 rantai pengikat antigen yang masih berhubungan dengan ikatan disulfida yang disebut Fab2. Fragmen Fc-nya dengan cepat dimetabolisme sebagai polipeptida dan diekskresi melalui ginjal sehingga tidak mempunyai peran imunologi lagi. Oleh karena itu, preparat IVIG ini bebas dari fragmen Fc sehingga tidak menyebabkan supresi sistem imun endogen. Preparat IVIG yang hanya mengandung 2 fragmen F(ab)2 akan migrasi ke regio 5S pada sentrifugasi, mempunyai indikasi khusus dalam situasi klinis pada saat sistem imun mengalami kelelahan karena infeksi akut yang berat. Oleh karena itu, pengobatan IVIG 5S dosis tinggi diperlukan untuk menunjang mekanisme kekebalan pada pasien yang mengalami gangguan imunitas. Dibandingkan dengan IgG 7S yang mempunyai waktu paruh sekitar 20 hari, IgG 5S mempunyai waktu paruh lebih pendek yaitu 12-36 jam sehingga tidak akan mengikat reseptor Fc yang menyebabkan imunosupresi.

B. Respon imun terhadap virus

Virus mempunyai sifat-sifat khusus, diantaranya dapat menginfeksi jaringan tanpa menimbulkan respon inflamasi, dapat berkembang biak dalam sel penjamu tanpa merusaknya, ada kalanya menganggu fungsi khusus sel yang terinfeksi tanpa merusaknya secara nyata dan kadang–kadang virus merusak sel atau menganggu perkembangan sel kemudian menghilang dari tubuh. Sebagai contoh, golongan virus herpes terdiri atas sedikitnya 60 jenis, 5 diantaranya sering menyebabkan infeksi terhadap manusia, yaitu HSV1, HSV2, VZV, CMV dan EBV. Patogenesis infeksi dengan virus ini secara umum adalah bahwa transmisi terjadi melalui kontak langsung, kecuali pada CMV yang dapat ditularkan melalui transfusi dan transplantasi, dan bahwa setelah infeksi primer virus herpes umumnya menetap dalam tubuh. Virus harus menempel dahulu pada sel penjamu sebelum dapat masuk tubuh, hidup, berkembang biak dan menimbulkan infeksi. Antibodi dalam sirkulasi (IgG) akan mencegah virus menempel dan hal ini merupakan ppencegahan penting terhadap infeksi. IgA berperan di saluran napas dan cerna, dapat mencegah virus (seperti polio) dan mikroba masuk tubuh melalui mukosa. Infeksi virus biasanya dimulai dengan invasi setempat pada permukaan epitel. Selanjutnya virus masuk ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan fase viremia dan kemudian invasi sel alat sasaran, seperti kulit, susunan saraf dan sebagainya. Tubuh memerangi virus yang mempunyai berbagai fase infeksi melalui bermacam-macam cara. Virus berkembang biak dalam sel sehingga tidak lagi terpajan dengan antibodi dalam sirkulasi. Bila virus menginfeksi sel, protein virus akan pecah di dalam sel menjadi peptida-peptida spesifik yang kemuudian diekspresikan dengan bantuan molekul MHC kelas I di permukaan sel. Dengan demikian peptida tersebut akan dikenal oleh sel T Helper yang selanjutnya mengaktifkan sel efektor CTC atau T sitotoksik yang dapat menghancurkan sel terinfeksi virus dengan direk (lethal hit). Sel NK yang mempunyai reseptor Fc (Fcγ-R) berperan pada ADCC. Seperti halnya respon imun terhadap mikroorganisme yang lain, respon imun terhadap infeksi virus juga melibatkan respon non-spesifik dan spesifik. Ada 2 mekanisme utama respon non-spesifik terhadap virus, yaitu: 1) infeksi virus secara langsung merangsang produksi IFN oleh sel-sel yang terinfeksi: IFN berfungsi menghambat replikasi virus: 2) sel NK melisiskan berbagai jenis sel terinfeksi virus. Sel NK mampu melisiskan sel terinfeksi virus, walaupun virus menghambat presentasi antigen dan ekspresi MHC1, karena sel NK cenderung diaktivasi oleh sasaran yang MHC-negatif.

Gambar I. Mekanisme yang berperan pada pertahanan terhadap berbagai fase infeksi virus

1. Interferon dan IgA merupakan pertahanan pertama pada epitel permukaan. 2. Beberapa virus berkembang dalam epitel permukaan. Ada virus yang mempunyai lebih dari satu masa viraemi dan selama ada dalam darah virus tersebut rentan terhadap antibodi. 3. Virus di dalam sel diserang berbagai komponen sistem imun humoral dan seluler dan atau antibodi melalui ADCC. 4. Pada umumnya pemusnahan virus di dalam sel menguntungkan tubuh, tetapi reaksi imun yang terjadi dapat menimbulkan pula kerusakan jaringan tubuh yang disebut imunopatologik.

Gambar II. Mekanisme pertahanan terhadap virus

Gambar III. Siklus hidup virus yang umum

1. Virion diabsorpsi sel penjamu melalui reseptor. 2,3 Virus menembus sel dan melepaskan mantelnya. 4. Infeksi terjadi melalui beberapa fase yang bergantung pada jenis virus. Berbagai komponen virus dibentuk di dalam sitoplasma dan atau nukleus sel. Selanjutnya komponen-komponen tersebut menyatukan diri sehingga terbentuk virus yang matang. 5. Virus dilepas melalui budding membran sel. 6. Virus dapat pula menyebar dari sel satu ke sel yang lain melalui kontak tanpa adanya virus yang dilepas ke luar sel. 7. Beberapa virus tetap tinggal di dalam sel yang dapat diaktifkan sewaktu-waktu. 8. Beberapa virus mampu menyatukan bahan genetiknya dengan genom sel pejamu dan tinggal laten. Selanjutnya sel menjadi produktif. 9. Atau pada keadaan tertentu melalui transformasi sel menjadi neoplastik. 10,11 Beberapa infeksi virus terjadi abortif, dalam hal ini, sel yang mengandung virus akhirnya mati juga. Untuk membatasi penyebaran virus dan mencegah infeksi, sistem imun harus mampu menghambat masuknya virion ke dalam sel dan memusnahkan sel yang terinfeksi. Antibodi spesifik mempunyai peran penting pada awal terjadinya infeksi, dimana ia dapat menetralkan antigen virus dan melawan virus sitopatik yang dilepaskan oleh sel-sel yang mengalami lisis. Peran antibodi dalam menetralkan virus terutama efektif untuk virus yang bebas atau virus dalam sirkulasi. Proses netralisasi virus dapat dilakukan dengan beberapa cara, di antaranya dengan menghambat cara perlekatan virus terhadap reseptor yang terdapat pada permukaan sel, sehingga virus tidak dapat menembus membran sel, dengan demikian replikasi virus dapat dicegah. Antibodi dapat juga menghancurkan virus dengan cara aktivasi komplemen melalui jalur klasik atau menyebabkan agregasi virus sehingga mudah difagositosis dan dihancurkan melalui proses yang sama seperti diuraikan di atas. Antibodi dapat mencegah penyebaran virus yang dikeluarkan dari sel yang telah hancur. Tetapi seringkali antibodi tidak cukup mampu untuk mengendalikan virus yang telah mengubah struktur antigennya dan yang melepaskan diri ( budding off ) melalui membran sel sebagai partikel yang infeksius, sehingga virus dapat menyebar ke dalam sel yang berdekatan secara langsung. Jenis virus yang mempunyai sifat seperti ini, diantaranya adalah virus oncorna ( termasuk di dalamnya virus leukemogenik ), virus dengue, virus herpes, rubella dan lain-lain. Walaupun tidak cukup mampu menetralkan virus secara langsung, antibodi dapat berfungsi dalam reaksi ADCC. Disamping respon antibodi, respon imun selular merupakan respon yang paling penting, terutama pada infeksi virus yang non-sitopatik. Respon imun seluler melibatkan T-sitotoksik, sel NK, ADCC dan interaksi dengan MHC kelas I. Peran IFN sebagai anti-virus cukup besar, khususnya IFN-α dan IFN-β. Dampak anti-virus dari IFN dapat terjadi melalui: a) Peningkatan ekspresi MHC kelas I b) Aktivasi sel NK dan makrofag c) Menghambat replikasi virus d) Menghambat penetrasi virus ke dalam sel maupun budding virus dari sel yang terinfeksi Seperti halnya pada infeksi dengan mikroorganisme lain, sel T sitotoksik selain bersifat protektif juga dapt merupakan penyebab kerusakan jaringan, misalnya yang terlihat pada infeksi dengan virus LCMV (lynphocyte choriomeningitis virus) yang menginduksi inflamasi pada selaput susunan saraf pusat. Pada infeksi virus makrofag juga dapat membunh virus seperti hanya ia membunuh bakteri. Tetapi pada infeksi dengan virus tertentu, makrofag tidak membunuhnya bahkan sebaliknya virus memperoleh kesempatan untuk replikasi di dalamnya. Telah diketahui bahwa virus hanya dapat berkembang biak intraseluler karena ia memerlukan DNA-penjamu untuk replikasi. Akibatnya ialah bahwa virus selanjutnya dapat merusak organ-organ tubuh yang lain terutama apabila virus itu bersifat non-sitopatik ia menyebabkan infeksi kronik dengan menyebar ke sel-sel lain. Pada infeksi sel secara langsung di tempat masukya virus (port d’entre), misalnya di paru, virus tidak sempat beredar dalam sirkulasi dan tidak sempat menimbulkan respons primer, dan antibodi yang dibentuk seringkali terlambat untuk mengatasi infeksi. Pada keadaan ini respons imun seluler mempunyai peran lebih menonjol, karena sel T sitotoksik pada penderita yang tersensitisasi bersifat sitotoksik lansung terhadap sel yang terinfeksi virus. Sel T sitotoksik mampu mendeteksi virus melalui reseptor terhadap antigen virus sekalipun struktur virus telah berubah. Sel T sitotoksik kurang spesifik dibandingkan antibodi dan dapat melakukan reaksi silang dengan spektrum yang lebih luas. Namun ia tidak dapat menghancurkan sel sasaran yang menampilkan MHC kelas I yang berbeda. Beberapa jenis virus dapat menginfeksi sel-sel sistem imun sehingga menganggu fungsinya dan mengakibatkan imunodepresi, misalnya virus influensa, piloi, dan HIV. Sebagian besar infeksi virus membatasi diri sendiri (self limiting), pada sebagian lagi menimbulkan gejala klinil atau subklinik. Penyembuhan dari infeksi virus umumnya diikuti imunitas jangka panjang.

Gambar IV. Skema infeksi virus dan respons imun menunjukkan berbagai kemungkinan.

Daftar Pustaka: Baratawidjaja, Karnen G. 2006. Imunologi Dasar Edisi Ketujuh. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Read More